长三角资讯  “稀饭和面糊不能再吃了，喜欢吃面就以干面条为主食，但食量还要再控制。”陶守柱患有糖尿病，有一次突感眩晕，症状稍缓后，他立即用微信联系了南京市栖霞区迈皋桥社区卫生服务中心的“家庭医生”许丽。对方回复很快，一方面提醒他尽快检测血糖，一方面询问他近期的饮食状况，根据身体状况重新确认用药剂量。

陶守柱今年62岁，来自安徽省马鞍山市，2017年来南京看望女儿时，得知同事的长辈在家门口社区卫生服务中心得到很好的调理。“这里比大医院的沟通服务更细致”，老陶觉得。

迈皋桥社区卫生服务中心建成于2015年，刚开始运营时，年就诊量不过3万人次，2023年这一数据增长至29.5万人次。像陶守柱这样慕名而来的辖区外居民着实不少。就诊人数“量变”的背后，折射出当地基层医疗改革的“质变”。

为何“跨省”来南京签约家庭医生看糖尿病这类慢性病？陶守柱说：“以前看糖尿病都是往三甲医院跑，挂号、排队、就诊‘三部曲’，排队时间往往远超就诊时间。医生在询问、叮嘱后便是开药，好多疑问在走出诊室时，就得不到解答了。”

后来，陶守柱觉得去大医院排队不方便，就按照自己的“经验”增减药量。时间久了，还会偶尔停药，他的血糖控制效果一直很不理想。

“没去社区卫生服务中心前，心里确实对基层医疗机构有偏见，觉得社区没那么专业。”当老陶第一次见到许丽时，这一刻板印象就有了改变。

许丽电脑里有一份陶守柱的健康教育处方，指导他如何去饮食、运动。“减少水果摄入量，在两餐之间适量增加水果，每日摄入量不超过200克”“每日坚果量在20克以内，如花生15-18颗”……翻看陶守柱2021年的就医记录，每一项都非常细致。

“如何吃，怎么吃，事无巨细，在大医院可没这样的体验。”陶守柱说，社区的医护人员更像是自己的朋友。日常管理有了指导，陶守柱这一两年用药量都在减少。

迈皋桥社区卫生服务中心主任魏丽君介绍，针对慢病患者人群规模大，居民对慢性病防治认知度、参与度不够的问题，该中心开出了治疗和预防的“双处方”，调动患者自身积极性，培养患者自我管理意识，让患者自觉做“健康第一责任人”。

目前，该中心签约慢性病患者1.2万余人，在管慢病人群血糖控制率55.26%、血压控制率75.64%，血脂控制率55.46%。

“迈皋桥附近的医疗资源丰富。以卫生服务中心为圆心，周边分布有栖霞区医院、南医大二附院迈皋桥院区、江苏省中西医结合医院等，不明确自身定位，打出‘差异牌’，国家倡导的‘小病到基层’就无法落地。”魏丽君说。

要想破局，先拿“吃大锅饭”开刀。魏丽君注意到，人力资源和社会保障部等四部门联合发布《关于开展公立医院薪酬制度改革试点工作的指导意见》后，栖霞率先执行“允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平”“允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励”的“两个允许”政策，合理提升医务人员工资水平。

多劳多得，一批医护人员的积极性被调动了起来。比如，签约家庭医生的“规定动作”涵盖常见病和多发病的中西医诊治等。针对病人实际需求，医护人员设计控糖计划、个性化运动干预、体重管理等21个家庭医生个性服务包，医护人员愿意为提高服务质量而努力，居民也愿意为延展服务而“买单”。

据了解，目前迈皋桥社区卫生服务中心的有益尝试正在南京市得到更大范围的推广。2023年，该中心“依托标准化慢病管理中心建设推进高质量医防融合实施”入选南京首届深化医改“十大典型案例”。今年年初，南京市卫健系统“新春第一会”聚焦“让居民有获得感的慢病管理”，迈皋桥相关经验做法正得到推广。

栖霞区卫健委主任王应松说，结合“迈皋桥经验”，栖霞区将试点建设“一站式家医工作室”，形成集家医签约、基本医疗、诊前诊中诊后服务、重点人群随访管理、双向转诊、延续服务等为一体的“一站式健康服务”闭环模式，切实提高患者家门口看病就医体验感。

“南京市基层医疗卫生机构正从单纯疾病诊疗服务向‘筛、防、诊、控、治、康’一体化健康管理服务转变。”南京市卫健委基层处处长赵宁告诉记者，迈皋桥社区卫生服务中心相关做法拓展了服务人群，不仅针对不同病程阶段的患者、不同需求层次的人群提供多样化的服务，更通过系统连续服务，调动了居民自我健康管理的积极性。